Inschrijfformulier

Naam en achternaam *

Geboortedatum *

Adres en postcode

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ben je al gediagnosticeerd door een psycholoog? *

Ja
Nee

Als je de vorige vraag met “ja” hebt beantwoord, geef dan aan welke diagnose je hebt gekregen.

Wil je per sessie of per maand gefactureerd worden? *

Per sessie
Per maand
Abbonnement

Als je de voorkeur geeft aan een pakket, kies hier welk pakket je wenst:

Studentenabbonementen
Studentenabbonement
Premium abbonement

Als je een pakket hebt gekozen en akkoord gaat met de abonnementsvoorwaarden, klik hier zodat je aanvraag verwerkt kan worden. *

Ik ga akkoord met de abonnementsvoorwaarden.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

Ja